اختلالات تیک در کودکان

تیک، اختلال حرکات غیرارادی عضلات به گونه‌ای سریع، بازگشتی، تکرار شونده و همچنین ادای اصوات خارج از کنترل فرد است. حرکت عضلات ناگهانی و ناموزون صورت می‌گیرد، معمولاً زیاد طول نمی‌کشد، هر ماهیچه به تنهایی بیشتر از یک ثانیه حرکت نمی‌کند. اما حرکت چند ماهیچه با هم همراه با جنبش‌ درونی آنها ممکن است طولانی‌تر رخ دهند. تیک در دفعات بسیاری در روز رخ می‌دهد، هر روز تکرار می‌شود یا به طور متناوب انجام می‌گیرد. در DSM-IV-TR، هر دو حرکت غیرارادی ماهیچه‌ها و حرکت بی‌اختیار اندام‌های صوتی در ادای کلمات به دو گونه‌ی دیرپا و زودگذر، بسته به طور زمانی آنها، طبقه‌بندی شده‌اند. حرکات عضلانی دیرپا سابقه‌ای بیش از یک سال دارند، در حالی که حرکات کوتاه‌مدت و زودگذر کمتر از یک سال طول می‌کشند و به گونه‌ای متوالی اتفاق نمی‌افتند. حرکات عضلانی زودگذر که خاص دوران کودکی‌اند، طی چند هفته یا چند ماه از میان می‌روند (لکمان و کوهن (1)، 1994).
بعضی از حرکات غیرارادی ماهیچه‌ها شامل تکان خوردن گردن و به هم کشیدگی قسمتی از صورت می‌شود. حرکت بی‌اختیار اندام‌های صوتی نیز شامل صاف کردن سینه، خرخر و صداهای دهانی دیگر می‌شود.
گاه برخی از حرکات پیچیده‌تر نیز مشاهده می‌شوند؛ برای مثال، گاز گرفتن جایی از بدن، بوییدن اشیا، تکرار بعضی صوت‌های خاص، تکرار صداهای دیگران و غیره. این گونه حرکات ممکن است همراه با تنیدگی‌ها شدت یابد یا در طول فعالیت‌های دیگر (مانند هنگام خواندن مطلب یا در طول زمان خواب) کاهش پیدا کند.
در میان چندین نوع اختلال تیک، شاید شناخته‌شده‌ترین و پیچیده‌ترین آنها اختلال تورت باشد. ژیل دولاتورت (2) (به نقل از کندال، 2000)، 9 مورد از اختلالات عضلانی از قبیل حرکات ناهماهنگ و فریادهای بدون معنی را توصیف کرد که امروزه به نام او معروف شده است. این اختلال شامل چندین حرکت غیرارادی عضلانی و بیرون آمدن یک یا بیشتر از یک صدا از دهان می‌گردد. پرش‌های عضلانی ممکن است به طور همزمان یا به دفعات مختلف رخ دهند یا هر روز یا یک روز در میان، به شکل متناوب اتفاق بیفتند. موضع، بسامد و شدت حرکات عضلانی هم ممکن است طی زمان تغییر کند. حرکات به طور معمول شامل تکان دادن سر و دیگر عضلاتی است که در چهره و گردن وجود دارد.

ملاک‌های تشخیصی DSM-IV-TR تیک تورت

DSM-IV-TR ملاک‌های زیر را برای تشخیص تیک تورت ذکر کرده است:
الف - طی دوره‌ی این اختلال، تیک‌های چندگانه‌ی حرکتی همراه با یک یا چند تیک صوتی وجود دارند. رخداد همزمان اینها الزامی نیست؛
ب - حرکات عضلانی چندین بار در روز، یا به صورت متناوب در تمام طول یک دوره در یک سال یا بیشتر از یک سال وقوع می‌یابند، به طوری که حداقل در سه ماه متوالی رخ می‌دهند. طی این دوره ناپدید شدن تیک‌ها بیش از سه ماه پیاپی دیده نمی‌شود؛
ج – این عارضه سبب تنش روانی یا آسیب‌هایی در عملکردهای اجتماعی، شغلی یا در مسائل مهم دیگر زندگی می‌شود؛
د – شروع عارضه قبل از 18 سالگی است؛ و
ه- این اختلال به علت تأثیرهای مستقیم فیزیولوژیکی به یک ماده‌ی محرک نیست، یا به طور کلی در شرایط دارو و امور پزشکی به وجود نیامده است.
یکی از رفتارهای افراد مبتلا به اختلالات تورت، هرزه‌گویی (3) است که در آن، فرد کلمات زشت را با فریاد و جیغ و داد ادا می‌کند. این عارضه فقط در حدود یک سوم تمام بیماران مبتلا به اختلال تورت یافت می‌شود، البته ناسزا گفتن ساده و معمولی هنگام خشمگین شدن را نباید با هرزه‌گویی اشتباه کرد.
هفت سالگی، سن متوسط بروز اولین نشانه‌های اختلال تورت است (فریدهاف و چیس (4)، 1982). علائم آغازین آن اغلب مژه زدن‌های سریع، به هم کشیدن برخی عضلات صورت و صاف کردن صدا در گلوست (کامینگز و کامینگز (5)، 1985*). اگر چه حرکات غیرارادی تورت هنگام خواب کاهش می‌یابد، اما کاملاً از بین نمی‌رود (جانویک و روهایدی (6)، 1987). بسیاری از کودکان مبتلا به این اختلال از آن بی‌خبرند. در ده سالگی، بیشتر کودکان دارای اختلال تیک متوجه اختلال خود می‌شوند (لکمان، واکر و کوهن (7)، 1993).
کودکان مبتلا به اختلال تیک معمولاً در کسب مهارت‌های اجتماعی متناسب با سن خود توفیق نمی‌یابند (استوکز، باودن، کامفیلد، آکمان و دولی (8)، 1991). والدین این نوع کودکان اظهار می‌دارند که اجرای انضباط در مورد آنها خیلی دشوارتر از اجرای آن در مورد کودکان عادی است. این پدر و مادرها عباراتی مانند "بیش از حد عصبی"، "پرخاشگر" و "تندمزاج" را در توصیف کودکان خود به کار می‌برند.
رایج‌ترین اختلال‌های همراه با اختلال تیک تورت وسواس، بی‌‌اختیاری، بیش‌فعالی، حواس‌پرتی و تکانش‌گری است. در این افراد اغلب احساس ناراحتی در جمع، کم‌رویی، شرم و خلق افسرده دیده می‌شود. به دلیل طرد شدن از سوی دیگران و یا اضطراب از ظهور تیک در موقعیت‌های اجتماعی، ممکن است کارکردهای اجتماعی، تحصیلی و شغلی آنها دچار اختلال شود (لکمن و کوهن، 1994).

علل

از آنجا که وقوع اختلال تیک در میان بستگان و خویشاوندان درجه‌ی اول افراد مبتلا مشاهده می‌شود، یک عامل ژنتیکی را به آن نسبت داده‌اند (کامینگز، دیور و کلونینگر (9)، 1984). مطالعه‌ی شیوع اختلال تورت نشان داده است که خویشاوندان درجه‌ی یک مبتلایان به این اختلال، در معرض خطر بیشتری هستند تا افرادی که خویشاوندی نزدیک ندارند. جالب توجه اینکه اختلال تورت در پسران شایع‌تر است (پولز، ریموند، استیون‌سن و لکمان (10)، 1991).
مصرف داروهایی از قبیل هالوپریدل (11) نیز برای اختلال تورت تجویز می‌شود. مصرف مقدار کم دارو موجب کاهش نشانه‌های اختلال می‌شود (لکمان و کوهن (12)، 1994).
از دیدگاه روان‌پویشی، تیک‌ها تجلی خصومتی است که در محیطی طرد کننده به وجود می‌آید، حرکات تیک موجب کاهش تنش و مصالحه بین تعارض درونی‌های فرد و خواسته‌های جهان بیرونی می‌شود. وجود محیط خانوادگی انعطا‌ف‌پذیر همراه با بازداری شدید پرخاشگری نیز به عنوان یکی از علل اختلالات تیک مطرح شده است. نوفرویدی‌ها نیز بر نقش مادر در وابستگی مفرط یا سلطه‌گری افراطی در ایجاد اختلالات تیک تأکید دارند. به هر حال، در ایجاد این اختلال می‌توان از یک سو، نوعی آسیب‌پذیری ژنتیکی که آمادگی گسترش تیک‌ها را در کودک به وجود می‌آورند، پذیرفت و از سوی دیگر، تأثیر عوامل روان‌شناختی و نقش تعیین کننده‌ی اطرافیان و بویژه والدین را در نظر گرفت.

اختلال تیک گذرا

مهم‌ترین ویژگی اختلال، وجود تیک‌های منفرد یا چندگانه‌ی حرکتی و صوتی است. تیک‌ها طی روز بارها ظاهر می‌شوند، تقریباً همه روزه و به مدت یک ماه دوام پیدا می‌کنند و بیش از دوازده ماه متوالی ادامه نمی‌یابند. سایر ویژگی‌های این اختلال نیز مشابه اختلال تورت است، با این تفاوت که شدت نشانه‌ها و اختلال‌های کارکردی آن خفیف‌تر است.

ملاک‌های تشخیصی تیک گذرا

الف – تیک‌های منفرد یا چندگانه‌ی حرکتی یا صوتی شامل فعالیت‌های حرکتی یا آواسازی ناگهانی، سریع، عود کننده، غیرموزون و کلیشه‌ای؛
ب – تیک‌ها بارها بین روز ظاهر می‌شوند و حداقل چهار هفته دوام دارند، ولی بیش از دوازده ماه متوالی ادامه نمی‌یابند؛
ج – این اختلال موجب اختلال قابل توجهی در کارکردهای اجتماعی، شغلی یا سایر زمینه‌های مهم می‌شود؛
د – سن شروع این اختلال قبل از 18 سالگی است؛ و
ه - این اختلال ناشی از تأثیر مستقیم داروها یا مواد یا بیماری جسمانی نیست DSM-IV-TR)، 2000).

اختلال تیک مزمن حرکتی یا صوتی

مهم‌ترین ویژگی تیک مزمن حرکتی یا صوتی، وجود فقط یکی از انواع تیک حرکتی یا صوتی است. در این اختلال، تیک صوتی و حرکتی توأم نیستند و از این نظر با اختلال تورت تفاوت دارد. سایر ویژگی‌های این اختلال، مشابه اختلال تورت است، با این تفاوت که شدت نشانه‌ها و اختلال‌های کارکردی ناشی از آن خفیف‌تر است. به نظر می‌رسد، اختلال تیک مزمن حرکتی یا صوتی و تیک تورت با یکدیگر رابطه‌ی ژنتیکی دارند، زیرا اغلب در افراد یک خانواده ظاهر می‌شوند.

ملاک‌های تشخیصی اختلال تیک مزمن حرکتی یا صوتی

الف. تیک‌های حرکتی چندگانه یا صوتی منفرد مانند فعالیت‌های حرکتی یا صوتی ناگهانی، سریع، عود کننده، ناموزون و کلیشه‌ای. تیک‌های حرکتی و صوتی نباید با هم ظاهر شوند و طی دوره‌ی اختلال برای مدتی وجود داشته باشند؛
ب. تیک‌ها بارها در طی روز ظاهر می‌شوند و تقریباً همه روزه یا به صورت متناوب طی دوره‌ای به مدت بیش از یک سال رخ می‌دهند و طی این دوره ناپدید شدن تیک‌ها بیش از سه ماه متوالی نیست؛
ج. این اختلال موجب اختلال در کارکردهای اجتماعی، شغلی یا سایر زمینه‌های مهم می‌شود؛
د. سن شروع این اختلال قبل از 18 سالگی است؛ و
ه. این اختلال ناشی از تأثیر مستقیم فیزیولوژیکی داروها، مواد یا بیماری جسمانی نیست (انجمن روان‌پزشکی آمریکا، 2000).

درمان

در مورد تیک گذرا، روشن نیست که آیا تیک‌ها از بین خواهند رفت یا به حالت مزمن در خواهند آمد. چون توجه به تیک موجب تشدید آن می‌شود، باید به اطرافیان کودک توصیه کرد که توجهی به تیک‌های او نکنند. البته اگر اختلال موجب ایجاد آشفتگی در عملکردهای اجتماعی یا تحصیلی فرد شود، به معاینه‌های روان‌پزشکی و مداخله‌های روان درمانی نیاز دارد. در مورد تیک گذرا، در بیشتر موارد دارودرمانی تجویز نمی‌شود. درمان‌های رفتاری در درمان تیک‌های گذرا بسیار مؤثرند. در مورد تیک صوتی یا حرکتی مزمن، درمان به شدت تیک، تأثیر آن بر کارکردهای اجتماعی فرد و وجود اختلالات روانی همراه با تیک بستگی دارد. روان درمانی با تأکید بر شناسایی تعارض‌های هیجانی که زیربنای تیک‌اند، مؤثر است. روش‌های رفتاری نیز در درمان تیک مزمن مفید گزارش شده‌اند. استفاده از هالوپریدول در برخی موارد مؤثر بوده است، ولی به علت عوارض جانبی آن لازم است تجویز با احتیاط صورت گیرد.
در مورد تیک تورت نیز دارو درمانی به عنوان مؤثرترین روش مطرح شده است. از روان درمانی می‌توان به منظور انطباق فرد مبتلا با علائم اختلال و مسائل شخصیتی و رفتاری همراه آن بهره گرفت. روش‌های رفتاری مانند کنترل خود و تقویت مثبت تا حدودی مؤثر گزارش شده‌اند. شایان ذکر است که درمان‌های رفتاری بیشتر در درمان اختلال تیک گذرا و مزمن مؤثرند، در حالی که در مورد تیک تورت تعداد معدودی از افراد مبتلا واکنش مطلوبی به روش‌های رفتاری نشان داده‌اند. هالوپریدول بیش از سایر داروها برای درمان اختلال تورت تجویز شده است. به هنگام تجویز این دارو باید بیمار و اطرافیان او را از عوارض جانبی زودرس و دیررس آن آگاه ساخت (نلسون و ایزرائیل، 2000).

خلاصه

تیک، اختلالات حرکات غیرارادی عضلات به گونه‌ای سریع، بازگشتی، تکرار شونده و همچنین ادای اصوات خارج از کنترل فرد است. حرکات عضلات، ناگهانی و ناموزون صورت می‌گیرند. تیک دارای انواع متفاوتی است که عبارتند از تیک تورت، تیک گذرا، تیک مزمن حرکتی یا صوتی. مهم‌ترین ویژگی تیک تورت، حرکات غیرارادی عضلات و خروج غیر ارادی اصوات از دهان است. تیک گذرا نیز عبارت است از وجود تیک‌های منفرد یا چندگانه‌ی حرکتی یا صوتی که بیش از یک سال دوران ندارند. تیک‌های مزمن حرکتی یا صورتی نیز فعالیت‌های حرکتی یا صوتی ناگهانی، سریع، عود کننده، ناموزون و کلیشه‌ای هستند که بیش از یک سال دوام دارند. به دلیل اهمیت عالم جسمانی در بروز تیک‌ها، در درمان اختلالات تیک دارو درمانی نقش بسزایی دارد. روان درمانی نیز به منظور حل تعارض‌ها پیشنهاد شده است.

پی‌نوشت‌ها:

1. Lekman & Cohen.
2. Tourette.
3. coprolalia.
4. Friedhoff & Chase.
5. Comings & Comings.
6. Janvic & Rohaidy.
7. Leckman, Walker & Cohen.
8. Stokes, Bawden, Camfield, Ackman & Dooley.
9. Comings, Devor & Cloninger.
10. Pauls, Raymond, Stevenson & Leckman.
11. Haloperidol.
12. Leckman & Cohen.

منبع مقاله :
خدایاری فرد، محمد؛ (1385)، روان‌شناسی مرضی کودک و نوجوان، تهران: مؤسسه انتشارات و چاپ دانشگاه تهران، چاپ اول